非会員用申し込み入力フォーム

■お申し込みの前にお読みください

お申し込みフォームに必要事項をご入力の上、確認送信ボタンを押していただくとお申し込みが完了します。お申し込み完了後は、 第26回大会事務局より 「お申し込み内容の確認」のメールがご登録メールアドレス宛に送信されます。

万が一確認メールが届かない場合は、念のためご使用のメーラーの迷惑メールボックスをご確認いただくか、または第26回大会事務局 メールアドレス宛にご連絡ください。

◆受付完了メールが届かない場合の連絡先
第26回大会事務局 26yuugi2020@gmail.com

⏬下記の項目を入力の上、お申し込みください。

■ふりがな (✳︎必須)

■連絡先電話番号 (✳︎必須)

■メールアドレス (✳︎必須)

■所属機関名 (✳︎必須)

※2020年7月時点で龍谷大学に在籍している大学生と大学院生は公開講座、公開シンポジウムの参加費が無料となります。所属に「龍谷大学」または「龍谷大学大学院」、その後に「学籍番号」を入力してください。例)龍谷大学L150001
大学名と学籍番号の入力がない場合、無料で聴講できません。また、参加者多数の場合は、別室からモニター越しの聴講となる点、ご了承ください。

■ワークショップに参加(予約:非会員一般5000円・非会員院生4000円・6/26以降:非会員一般6000円・非会員院生5000円)(✳︎必須)
非会員一般で参加非会員院生で参加参加しない

※ワークショップ参加とご回答の方は第1希望と第2希望のワークショップコース(A〜H)を下記より選択してください。

・ワークショップ A 講師:山中康裕(京都メンタルヘルス研究所/京都大学名誉教授)テーマ:『少年期の心』の赤頭巾庭子事例
・ワークショップ B 講師:安島知子(このはな児童学研究所)テーマ:発達障害児との遊戯療法の実際
・ワークショップ C 講師:伊藤良子(帝塚山学院大学大学院)テーマ:「発達障害」再考:発達の多様性について考える
・ワークショップ D 講師:弘中正美(山王教育研究所)テーマ:プレイセラピーにおけるアグレッションについて
・ワークショップ E 講師:森岡正芳(立命館大学)テーマ:臨床ナラティヴアプローチ入門
・ワークショップ F 講師:森谷寛之(京都文教大学名誉教授/京都コラージュ療法研究所)テーマ:遊びの要素を取り入れる心理療法 -「九分割統合絵画法」の紹介-
・ワークショップ G 講師:國吉知子(神戸女学院大学)テーマ:親子相互交流療法(PCIT)を親面接に活用する!
・ワークショップ H 講師:難波 愛(神戸学院大学)テーマ:体験から学ぶ遊戯療法の基礎 -プレイルームでの立ち居振る舞いと応答-

第1希望コース
ABCDEFGH

第2希望コース
ABCDEFGH

第3希望コース
ABCDEFGH

■公開講演会「思春期のこころと遊び」に参加 (予約3000円・6/27以降4000円)(✳︎必須)
参加する参加しない

■公開シンポジウム「人間を写す鏡としての妖怪」に参加(予約:3000円・6/27以降:4000円)(✳︎必須)
参加する参加しない

■交流の広場(懇親会)に参加 (予約4000円・6/27以降5000円)(✳︎必須)
参加する参加しない

■参加費の確認 (✳︎必須)
6/26までの予約参加費6/27以降の申し込み参加費

■お振り込みの参加費合計金額をご記入ください。例)10000円 (✳︎必須)

■臨床心理士ですか? (✳︎必須)
はいいいえ

■臨床心理士番号: (✳︎必須)

■臨床心理士資格更新ポイントのための証明書(ワークショップ・公開講演会両方に参加された方のみ対象) (✳︎必須)
 ※「必要」を選ばれた方は、当日公開講演会終了後、受付にて発行いたします。参加証をご提示ください。
必要必要なし

<学内の食堂利用に関するアンケート>

■食堂を利用したい(✳︎必須)
7月18日(土)7月19日(日)連日利用したい利用しない

■連絡事項(任意)

⏬以下のご利用規約をお読みいただき、ご同意いただく場合は、最後に✔︎を入れて送信してください。

【ご利用規約】

個人情報の取得および利用
・当サイトにおける個人情報の取得は、当サイト上で提供するサービスの充実ならびに円滑な提供(提携事業者によるサービスの提供を含む)および当サイトの円滑な運営を目的とし、その目的の達成に必要な範囲内で行います。
・取得した個人情報は、取得目的の範囲内で利用し、これらの目的以外で利用する場合には、利用者に対し事前に確認または同意を求めます。

個人情報の取得手段
・個人情報の取得は、当サイト上での入力または書面等により取得を行います。当サイト上での個人情報の取得にあたっては、ご提供時における確認欄等へのクリックによって本人の同意を得たものとします。

個人情報の第三者への開示・提供の制限
・当運営事務局では、次のいずれかに該当する場合を除き、個人情報を第三者に開示・提供いたしません。
1.ご本人の同意がある場合
2.人の生命・身体または財産の保護のために必要な場合であって、緊急を要するなど、ご本人の同意を得ることが困難である場合
3.国の機関もしくは地方公共団体またはその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、ご本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがある場合
4.事業の承継に伴って個人情報を提供する場合
5.利用目的の達成に必要な範囲内において、業務委託先に開示または提供する場合 ※この場合は、個人情報の取扱いに関する契約の締結等により、当該業務委託先において個人情報の適切な取扱いが確保されるよう必要かつ適切な監督を行います。
6.その他法令等に基づき第三者に対する開示または提供が許される場合

◆はい、上記に同意します。→

2019年10月6日

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