会員用申し込み入力フォーム

■お申し込みの前にお読みください

お申し込みフォームに必要事項をご入力の上、確認送信ボタンを押していただくとお申し込みが完了します。お申し込み完了後は、 第26回大会事務局より 「お申し込み内容の確認」のメールがご登録メールアドレス宛に送信されます。

万が一確認メールが届かない場合は、念のためご使用のメーラーの迷惑メールボックスをご確認いただくか、または第26回大会事務局 メールアドレス宛にご連絡ください。

◆受付完了メールが届かない場合の連絡先
第26回大会事務局 26yuugi2020@gmail.com

⏬下記の項目を入力の上、お申し込みください。

■ふりがな (✳︎必須)

■連絡先電話番号 (✳︎必須)

■メールアドレス (✳︎必須)

■所属機関名 (✳︎必須)

■遊戯療法学会会員 (✳︎必須)
はいいいえ

■遊戯療法学会会員番号: (✳︎必須)

■大会参加分類(予約:会員一般6000円・会員院生5000円 *6/26以降:会員一般7000円・会員院生6000円) (✳︎必須)
会員一般会員院生

■ワークショップに参加(予約:会員一般4000円・会員院生3000円 *6/26以降:会員一般5000円・会員院生4000円)(✳︎必須)
会員一般で参加会員院生で参加参加しない

※ワークショップ参加とご回答の方は第1希望と第2希望のワークショップコース(A〜H)を下記より選択してください。

・ワークショップ A 講師:山中康裕(京都メンタルヘルス研究所/京都大学名誉教授)テーマ:『少年期の心』の赤頭巾庭子事例
・ワークショップ B 講師:安島知子(このはな児童学研究所)テーマ:発達障害児との遊戯療法の実際
・ワークショップ C 講師:伊藤良子(帝塚山学院大学大学院)テーマ:「発達障害」再考:発達の多様性について考える
・ワークショップ D 講師:弘中正美(山王教育研究所)テーマ:プレイセラピーにおけるアグレッションについて
・ワークショップ E 講師:森岡正芳(立命館大学)テーマ:臨床ナラティヴアプローチ入門
・ワークショップ F 講師:森谷寛之(京都文教大学名誉教授/京都コラージュ療法研究所)テーマ:遊びの要素を取り入れる心理療法 -「九分割統合絵画法」の紹介-
・ワークショップ G 講師:國吉知子(神戸女学院大学)テーマ:親子相互交流療法(PCIT)を親面接に活用する!
・ワークショップ H 講師:難波 愛(神戸学院大学)テーマ:体験から学ぶ遊戯療法の基礎 -プレイルームでの立ち居振る舞いと応答-

第1希望コース
ABCDEFGH

第2希望コース
ABCDEFGH

第3希望コース
ABCDEFGH

■交流の広場(懇親会)に参加 (予約4000円・6/27以降5000円)(✳︎必須)
参加する参加しない

■参加費の確認 (✳︎必須)
6/26までの予約参加費6/27以降の申し込み参加費

■お振り込みの参加費合計金額をご記入ください。例)14000円 (✳︎必須)

■臨床心理士ですか? (✳︎必須)
はいいいえ

■臨床心理士番号: (✳︎必須)

<学内の食堂利用に関するアンケート>

■食堂を利用したい(✳︎必須)
7月18日(土)7月19日(日)連日利用したい利用しない

■連絡事項(任意)

⏬以下のご利用規約をお読みいただき、ご同意いただく場合は、最後に✔︎を入れて送信してください。

【ご利用規約】

個人情報の取得および利用
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3.国の機関もしくは地方公共団体またはその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、ご本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがある場合
4.事業の承継に伴って個人情報を提供する場合
5.利用目的の達成に必要な範囲内において、業務委託先に開示または提供する場合 ※この場合は、個人情報の取扱いに関する契約の締結等により、当該業務委託先において個人情報の適切な取扱いが確保されるよう必要かつ適切な監督を行います。
6.その他法令等に基づき第三者に対する開示または提供が許される場合

◆はい、上記に同意します。→

投稿日:2019年10月6日 更新日:

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